癌症病理报告单图片和癌症病理分类

本篇文章给大家谈谈癌症病理报告单图片，以及癌症病理分类的知识点，希望对各位有所帮助，不要忘了收藏本站喔。

文章详情介绍：

• 1,一份好的病历原来长这样
• 2,怎么看肺癌的病理报告？

一份好的病历原来长这样

近日，国家卫生健康委办公厅于近日印发了《医疗机构门诊质量管理暂行规定》（下称“规定”），《规定》明确提出要加强门诊病历质量控制，关于病历书写质量，打好基础是关键，快来复习一下病历的书写要点吧！

一、主诉

症状＋时间

主诉是患者就诊时的主要症状或体征+发病期限。期限用阿拉伯数字表示。症状或体征在前，发病时限在后，通过主诉可引导医生对疾病的诊断思路。

如左侧肢体活动不利2小时30分，就提示可能神经系统疾病。主诉时间与现病史时间一致，第一诊断要符合。

特殊病人可用诊断式体检做主诉，如食管癌病人6个月后来院化疗而住院，可以写成食管癌术后6个月，第2次住院化疗等有癌症和手术部位、时间、治疗需求即可。

二、现病史

现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。

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内容包括七要素:

1.起病情况(缓慢起病还是急性起病)与患病时间(生病多久了)

2.主要症状特点(包括所在的部位、放射区域、性质、发作频率、持续时间、强度、加重或缓解因素)

3.发作原因与诱因

4.病情的发展与变化(按时间顺序记录，包括主要症状的发展与变化和其他相关症状的情况)

5.伴随症状(相关医院的入院记录模板都有)

6.诊断、治疗经过(药物名称、剂量、疗效等)

7.患病以来的一般情况(精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便情况)

主要症状特点及其发展变化情况，伴随症状发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

三、既往史

之前有哪些疾病，确诊了多长时间，病情控制情况，用了哪些药物，药物是怎么用的，如“高血压病 病史5年，血压最高达180/100mmHg,平素口服硝苯地平缓释片， **mg 日二次口服，未规律检测血压”类似这样，重点是输血史、药物过敏史、传染病史、手术史、外伤史。询问病史要按系统逐项进行。

四、查体

要认真仔细进行，按诊断学入院记录的要求书写好。重点是体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔大小和巩膜是否黄染、角膜反射如何、皮肤是否有出血点、蜘蛛痣、瘀斑、黄染等。

颈抵抗感是否有，颈静脉是否充盈，双肺是否有啰音，心脏是否有各种杂音及其传导，胸部叩诊是否有实变，腹部的望、触、叩、听检查情况，重点是肠鸣音和移动性浊音，腹壁是否有压痛和反跳痛，是否有触及肿块。病理反射的检查。

五、辅助检查

化验、心电图、X光、CT、超声波等检查是按病情情况进行选择，反对大检查，也反对无检查，总之是要选择有助于疾病诊断和鉴别诊断的检查。

六、病程记录

病程记录是病人入院的治疗转归和病情变化的记录，重点要反映病人休克、心衰、咯血、发热、腹痛、呕吐、手术时间的确定和治疗经过和转归。首次病志应由当班医生书写，病志能反映医生的思维。病志要体现二级查房、三级查房、疑难病讨论。危重病人抢救一定要有上级医生参与，不能只有一人参与。

即使医生是主治医生也不能这样，对防患医疗纠纷有好处。重要药物的更改，如抗生素、强心药、降压药、升压药等。各种辅助检查结果在当天病志中要有记录，腹穿、腰穿、导尿、胸穿等操作要书写专门的记录，外科病人要体现手术的指征和手术时间，争取时间就是生命。

术前讨论和手术记录都要按卫生部要求书写完成。要重视会诊医生的意见，会诊单要有具体会诊时间。要重视手术主刀写手术记录。请院外教授手术也要亲自书写有关医疗文书，如写手术记录和会诊单等。

七、诊断

诊断要按医学院校的教材诊断标准和鉴别诊断进行，要重视第一诊断和重要并发症的书写。各种症状不能写成第一诊断，如肾绞痛、急性尿潴留，第一诊断应是肾结石或输尿管结石并肾绞痛。修改或补充诊断要写入入院记录和病志中。

八、医嘱

医嘱要有针对性，如诊断冠心病并发肺部感染的病人要把抗生素治疗写在前面。心衰、休克病人更应如此。这点往往在临床中有所忽视的产生了不应有的后果。医嘱要与诊断相符合。长期医嘱和临时医嘱应由当班医生书写。

关键的变化和措施交代清楚

大型抢救要有专门记录，病人死亡时要有心电图记录。要认真确实观察病情变化，抢救要及时，抢救时间要准确到几点几分。抢救措施要得力，记录要体现科室的力量和人员参与，使病人及家属满意。

九、其他

（1）入院后的各种告知书要按时、准确、完全。这是防止各种医疗纠纷的重要一环。

（2）死亡讨论记录要认真讨论和书写。对这点不能走过场，只有这样才能吸取经验教训，求得不断提高，特别是对死因要认真分析，科主任要听取各级医生的意见。讨论7天内完成，并由科主任审查和签字。

（3）出院医嘱要具体，不能笼统写，如继续抗炎治疗、继续换药、必要时化疗之类的空洞语言，应该有药物的名称、数量、用法、时间，出院后什么时间来院化疗或伤口拆线等。如果没写就有可能会产生医患纠纷。

（4）任何病人住院过程中至少要有一次科主任查房记录，即使是主治医生、副主任医生管的病人或住院时间只有几天的病人。

（5)病历首页要严格按卫生部的要求书写，项目要填写完整。如常漏写电话号码、住址、损伤、中毒的外部因素，医院感染名称、诊断符合情况、手术操作编码、年龄、职业等。出院记录和病历首页的诊断要一致，转归要真实。

（6）各种签名不能别人代写，要医生本人签字。

（7）各种修改要按卫计委要求修改，不能采用擦、挖等手段。

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怎么看肺癌的病理报告？

很多患者朋友都会问我：

“我的肺部结节到底是良性的还是恶性的？”

“如果是恶性的，是不是早期？”

“病情严不严重，需不需要后续治疗？”

要回答这些问题，邱医生都会说，出院后一定要及时去病理科拿最终的病理报告，然后来找我咨询，才能回答上述关心的问题！

最终的病理报告是确诊的重要依据，能告诉我们病变的良恶性，恶性的话是什么类型的肺癌，恶性程度高低等等，通过这些能得到术后准确的病理分期，对于预后的判断和后续治疗非常重要。那要怎么解读其中的内容呢？

医院病理报告

其中最上面是患者的住院号，和这份病理报告的编号，下面是患者的基本信息

正文第一部分肉眼可见，就是病理科的医生会对你这个切下来的标本做个大体的描述，比如：到底切下来有多大？淋巴结到底取了多少组？是否做了系统性的清扫？

紧接着的病理诊断就是最重要的部分了。

组织学类型，也就是肺癌到底是腺癌还是鳞癌，还是其他类型的癌。不同类型的肺癌，其恶性程度不同，治疗方式也不一样。

组织学分级，即分化程度，是低分化、中分化还是高分化，分化程度越高，越接近正常组织，恶性程度越低；而低分化癌的恶性程度高，生长很快，容易侵袭转移；

胸膜受累，脉管癌栓，神经侵犯，气道播散 这些都是用来描述肿瘤局部侵袭转移的指标，若这些指标阳性，则更容易发生复发转移；

不同分组淋巴结转移的情况，这是决定患者N分期的重要指标。

免疫组化：其中的CK，TTF-1等这些指标是区别肺癌类型的标志物，而ALK-V和ROS-1这两个靶向治疗的免疫组化标志物，如果阳性的话，就最好进一步做基因检测，很有可能有适合的靶向药物。

很多患者和家属会问那怎么没有分期呢？

其实肺癌的分期，除了病理报告提供的信息外，还要结合临床检查的结果，才能得到准确的TNM分期，才能确定准确的病理分期。

有了准确的病理分期，就能预测五年生存率以及复发的可能性。

另外术后的辅助治疗也要依赖病理分期，1a期患者术后不用做辅助治疗，而术后II期以上以及有高危复发因素的Ib期患者，就需要在术后1个月左右开始辅助治疗了。

所以拿到了病理结果，一定要及时咨询主管医生，为后续治疗做好准备。

攻克肺癌的路上，邱医生与你同行。

声明：本文旨在传递医学信息，不构成对任何药物的商业推广或对诊疗方案的推荐。如有身体不适，请根据实际情况前往医院就诊，寻找合适的解决方案。